Главная / Перегородки и арки

Частые падения у пожилых причины. Падения в пожилом возрасте. Сигналы из души

Добрый день. Постараюсь наиболее полно описать то что происходит с бабушкой.

Женщина 1935 гр. За всю жизнь в больнице была несколько раз. Оба раза было связано с подозрением на онкологию. Первый раз еще в 80-ые года была операция на щитовидку (после этого принимает лекарства для этой самой щитовидки(название не знаю), второй – уже в начале 2000-х, убирали узел на груди. Потом узел взяли на обследование – но там онкологию не нашли.
До 2007 года женщина была очень бойкой. Еще с внуком в футбол играла. Не то что прям бегала, но по мячу била вполне. Понятное дело, что и сама себя полностью обслуживала + была в строю в одной социальной организации по уходу за пенсионерами ветеранами ВОВ. Готовила – убирала-стирала. Все отлично! Но с конца 2007г. пошел постепенный спад. Примерно в 2009г. она уже стала ходить с палочкой и буквально через несколько месяцев у нее появилась неустойчивость. Т.е. стала падать. Говорит что не с того не с сего закружится голова и бах.. уже на земле. Постепенно день за днем она продолжала сдавать. Пошла к врачу. Тот сказал что у него какое то нарушение в голове и выписал таблетки которые она и пила. (диагноз сказать не могу т.к. под рукой нет карты). И вот в конце 2012г. (ноябрь) бабулька упала дома. Опять же, говорит закружилась голова и БАХ… она на полу. Вот только в этот раз, в отличии от многих бабушка встать уже не смогла. Говорит что очень заболела спина, и не может пошевелиться. Это был последний день когда она ходила сама.
Отвезли ее в больницу. Так вначале поставили диагноз: перелом позвоночника. Мы в ужасе! Но потом при более детальном анализе врач сказал, что у бабушки простая травма. Наняли ей сиделку, которая постоянно сидела с ней и систематически тормошила. Т.к. в больнице не было отделения неврологии, то было решено ее перевести в другую больницу.
В больнице бабушке ставят диагноз: Дисциркулярная энцефалопатия 3ст. на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, ИБС, кардиосклероза акинетико-регидный синдром, пирамидный синдром, лобная дисбазия. Выраженные когнетивные нарушения.
После выписки (30.11.12)
Табл: Трентал 0,1 3р. в день – 1 месяц
Табл: Ликсидол 125мл – 3р. в день - 1 месяц
Табл: ноотропил 0,4 - 2р. в день (утро-обд) - 2 мес.
Табл. Мадопар 250мг.1 табл*3р в день – постоянно.
НО!!! С каждым днем бабушке все хуже. Обслуживать себя она не может уже с падения в ноябре 2012г. Но если раньше она хоть как то передвигалась, то теперь - фактически носим на себе. На туалет сесть она сама не может – если только надавить на нее, спрашивают: - Когда бабуль ходить сама будешь?! И ответ: - Я иду! При этом она сидит на диване. Имена и лица узнает – но сложить 5+2 не может при том что имеет высшее экономическое образование и всегда цены в уме складывала, день недели и месц – путает. Продолжить счет 1, 2,3,4,5 – может только до цифры 5, далее запинается. И т.д.
Вообщем с каждым днем ей все хуже и хуже. И помня то что бабушку со слов враче с 2009 г. лечили не от того чем она болела (сказали пила не те таблетки) закрались сомнения что и это лечение неверное. Ну не может же так быстро сдавать еловека. Сдала она буквально за пару недель, и продолжает сдавать каждый день.
Может быть есть какая возможность ее определить в больницу в Москве или МО или же может быть можете подсказать чем заменить лекарства которые она пьет?! Просто в свое время когда она случайно пропустила прием Мадопара (день-вечер) ей было вроде как лучше, но потом – резко хуже.

В местной поликлинике фактически плюнули. Невропотолога фактически за руку приводили. Шла она почти 5 мес., очень занята. В итоге признала что бабушка болеет и дала направление на получение 2 группы инвалидности.

Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни взрослых и детей

Ежегодно миллионы людей на планете из-за личной беспечности и неосторожности или по чьей-то преступной халатности и безответственности получают травмы, становятся инвалидами, лишаются жизни. Если в молодом возрасте дело часто ограничивается ушибами или ссадинами, то пожилые люди получают во время падения серьезные травмы и переломы, которые могут серьезно перевернуть всю жизнь, привести к инвалидности, обездвиженности, зависимости от окружающих.

Во-первых, благодаря рефлекторной регуляции движений, правильной работе центров равновесия и вестибулярного аппарата.

Во-вторых, благодаря хорошему зрению, которое позволяет верно ориентироваться в окружающей обстановке и обходить препятствия. Нарушение хотя бы одного из перечисленных механизмов увеличивает риск падения. Причиной падений является возрастной фактор, когда в пожилом и старческом возрасте появляются проблемы с походкой на фоне неврологических и сосудистых заболеваний, ухудшается зрение, развивается слабоумие.

Кроме того, дополнительную роль играют погодные факторы: скользкая прохожая часть улицы зимой, либо ее неровная поверхность, плохая освещенность и др.

Прием многих лекарственных препаратов изменяет состояние сосудистого тонуса, что приводит к падению. Особенно увеличивает риск падения прием нескольких препаратов одновременно.

Возрастное снижение остроты зрения требует правильного подбора очков.

Люди, которые часто падают, нуждаются в медицинском обследовании для исключения таких недугов, как нарушение сердечного ритма, эпилепсия, паркинсонизм, анемия, преходящие (транзиторные) нарушения мозгового кровообращения, синдром каротидного синуса.

Риск падения велик у людей, которые мало, не более 4 ч в сутки, находятся в вертикальном положении, а также у тех, кто малоустойчив, когда стоит, заторможен и депрессивен, не может встать со стула без помощи рук.

Пожилые, страдающие от синкопальных состояний, при которых происходят кратковременные отключения сознания, требуют посторонней помощи и присмотра при выходе на улицу и особенно в транспорте. Таким пожилым людям необходима посторонняя помощь при передвижении и организация безопасного жилища.

Все причины падений в пожилом возрасте можно разделить на две большие группы

Внешние причины, связанные с неправильной организацией безопасного движения: неудобная обувь, плохие очки, отсутствие вспомогательных средств передвижения (трости, ходунков); низкая безопасность жилища.

Внутренние причины, связанные с возрастными изменениями опорно-двигательного аппарата, органа зрения и сердечно-сосудистой системы.

Какими бы ни были факторы, способствующие падениям, нужно их учитывать и использовать все средства, чтобы избежать падения.

Состояния, при которых в пожилом и старческом возрасте необходимо соблюдать осторожность, не выходить на улицу в одиночку в гололед, сумерки, при тумане или снеге

Нарушения равновесия и походки;

Головокружение;

Спутанность сознания;

Нарушения зрения;

Синкопальные состояния - случаи кратковременной потери сознания.

Где чаще всего происходят падения? 50% случаев происходит дома, особенно часто в ванной комнате и спальне. Многие больные, около 80%, падают без свидетелей, что лишает их быстрой помощи.

Наиболее частая причина смерти больных пожилого и престарелого возраста от травмы, полученной в результате падения, - это перелом шейки бедра. В 20% всех случаев перелома шейки бедра наступает смерть от осложнений. Половина пожилых больных после этой травмы становятся глубокими инвалидами, требующими постоянного ухода.

Большая доля травм после падения у пожилых людей приходится на переломы костей запястья. Процесс срастания занимает много времени, длится от 6 недель до 3-6 месяцев и значительно ограничивает способность человека к самообслуживанию.

По статистике пожилые женщины падают и получают травмы чаще, чем мужчины. Это объясняется тем, что женщины в пожилом возрасте страдают от остеопороза - повышенной хрупкости костей.

Лечение последствий падений обходится дорого и больному, и его семье. Человеку приходится переживать психическую травму: заново обретать уверенность в своих физических силах, преодолевать страх повторных падений. Следствиями перелома зачастую бывают потеря независимости, необходимость нанимать сиделку, просить о помощи родных, друзей. Ограничение способности двигаться заставляет выздоравливающего подолгу лежать, что неблагоприятно сказывается на его самочувствии: возникают запоры, пролежни, из-за возрастных нарушений терморегуляции - переохлаждения и пневмония.

Профилактика падений должна проводиться по трем основным направлениям

Организация безопасного быта и жилища;

Занятия гимнастикой для увеличения силы мышц ног;

Применение лекарственных препаратов для уменьшения выраженности головокружения и лечения остеопороза.

Независимо от того, какие факторы вызывают падения пожилых людей, вот несколько советов, которые позволят предотвратить падение

Регулярные физические тренировки для укрепления мышц и костей;

Уберите дома вещи, которые могут способствовать падению;

Необходимые вещи храните в легкодоступных местах;

На полу используйте нескользкие циновки;

В ванной сделайте ручки и перила;

Лестницу и прихожую держите хорошо освещенной;

При использовании лекарств обязательно интересуйтесь у врача о возможном действии их на кости (не вызывают ли они их ломкость);

Носите удобную обувь с нескользкой подошвой; используйте ортопедические стельки для компенсации статической недостаточности стопы; при выраженной неустойчивости походки используйте трость или костыли.

Безопасность жилища, в основном, зависит от организации пространства в квартире, расстановки мебели, наличия в ванной комнате и туалете вспомогательных приспособлений, позволяющих пожилому человеку выполнять необходимые процедуры. Нередко падение происходит в ванной на скользком полу. Лучше заменить ванну душем, поставить специальное кресло, сидя в котором можно мыться. Если же это невозможно, обязательно надо класть на дно ванны резиновый коврик на присосках, мыться стоя или сидя на специальном сидении для ванны. Если же пожилой человек намеревается принять ванну лежа, надо помнить, что следует вначале наполнить ванну водой нужной температуры и только потом входить в нее. Это позволит снизить риск ожога горячей водой, включаемой во время мытья. Для пожилых рекомендуется температура воды 35-36C, более теплой воды следует избегать. Нельзя направлять струю горячей воды на голову. Вообще мыться в одиночестве ослабленным пожилым нельзя, нужно обращаться за помощью к родственникам.

Пожилые люди с ослабленным зрением перемещаются по квартире на ощупь или по памяти, ориентируясь на предметы обстановки, прикасаясь к мебели. Попадая в непривычную обстановку - в чужую квартиру или интернат, теряются, появляется страх, иногда спутанность сознания.

Ковры, резиновые коврики у порога, пороги, стеклянные двери, темные длинные коридоры, загроможденные вещами проходы, могут спровоцировать падение. Нужно тщательно продумать все детали, чтобы сделать жизнь пожилого родственника безопасной.

Большую часть времени суток пожилой ослабленный человек проводит в спальне, где также часто происходят падения. Это может быть связано с неудобной, слишком низкой или слишком высокой постелью, провисающим матрацем, отсутствием осветительного прибора, до которого можно свободно дотянуться рукой, лежа на постели. Высота кровати должна быть около 60 см в зависимости от роста человека. При необходимости можно нарастить ножки кровати, чтобы пожилой человек мог легко садиться на постель и вставать. Прикроватная тумбочка не должна находиться слишком далеко от изголовья, на ней рекомендуется поместить ночник или обычную лампу с регулируемой силой света.

Так как сон у пожилых нередко бывает нарушен, они часто просыпаются, читают ночью, иногда принимают лекарства. Поэтому все необходимые предметы, такие как очки, книги, газеты, лекарства, вода для питья, часы должны лежать рядом с изголовьем. Это поможет избежать ночного хождения по комнате и снизить риск падения. Если ночного вставания с постели избежать не удается, особенно мужчинам с заболеваниями предстательной железы, больным с сердечной недостаточностью, у которых имеется ночной энурез, людям, страдающим от почечной недостаточности, нужно обеспечить достаточное освещение ночного «маршрута». В состоянии полудремы, особенно при плохом освещении, часто происходят ночные падения. На пути следования к туалету не должно быть проводов, ковриков, лишних предметов, обуви, мисок для корма животных, сумок и других предметов. Рядом с кроватью ночью всегда должно находиться судно или утка, а лежачим больным на ночь нужно надевать памперсы.

Домашняя обувь должна быть хорошо подобрана по ноге и не должна скользить по линолеуму или паркету, каблук должен быть низким, а задник мягким. Если человеку тяжело шнуровать обувь, целесообразно пришить вместо шнурков широкие резинки или сделать застежку на липучке. Не рекомендуются в качестве домашней обуви шлепанцы без задников, ношение такой обуви повышает риск падения, нога в ней неустойчива, шлепанцы часто соскальзывают с ноги.Если пожилой человек попал в больницу (новое помещение для него означает новую незнакомую обстановку), его необходимо ознакомить с расположением палаты, процедурного кабинета, туалета, столовой. Пожилым людям надо всегда помнить, что в их возрасте следует рассчитывать свои силы и возможности организма. По-возможности прогнозировать и предвидеть травмоопасные последствия в той или иной ситуации и тем самым избежать травм и увечий. Будьте внимательны к своему здоровью!!!

Пожилые люди получают во время падения серьезные травмы и переломы. Они могут серьезно перевернуть всю жизнь, привести к инвалидности, обездвиженности, зависимости от окружающих.

Вне дома, падения пожилых людей чаще всего происходят на скользких тротуарах, мокром асфальте, при переходе через поребрик тротуара. Падение на улице без свидетелей часто приводит не только к травмам, но и к переохлаждению, развитию, в последствии, пневмоний, инфекций мочевых путей и других заболеваний.

Большая доля травм после падения у пожилых людей приходится на переломы костей запястья. Процесс срастания занимает много времени, длится от 6 недель до 3–6 месяцев и значительно ограничивает способность человека к самообслуживанию.

Внешние причины.

Внешние причины, связанные с неправильной организацией безопасного движения:неудобная обувь,плохие очки,отсутствие вспомогательных средств передвижения (трости, ходунков);низкая безопасность жилища.

Дополнительную роль играют погодные факторы:

скользкая прохожая часть улицы зимой, либо ее неровная поверхность, плохая освещенность и др.

Внутренние причины.

В пожилом и старческом возрасте появляются проблемы с походкой на фоне неврологических и сосудистых заболеваний, ухудшается зрение, развивается слабоумие. Прием многих лекарственных препаратов изменяет состояние сосудистого тонуса. Особенно увеличивает риск падения прием нескольких препаратов одновременно.

Люди, которые часто падают, нуждаются в медицинском обследовании для исключения таких недугов, как нарушение сердечного ритма, эпилепсия,

паркинсонизм, анемия, преходящие нарушения мозгового кровообращения,

синдром каротидного синуса.

Пожилые, страдающие кратковременными отключениями сознания, требуют посторонней помощи и присмотра при выходе на улицу и особенно в транспорте. Таким пожилым людям необходима посторонняя помощь при передвижении и организация безопасного жилища.

Состояния, при которых в пожилом и старческом возрасте необходимо соблюдать осторожность, не выходить на улицу в одиночку в гололед, сумерки, при тумане или снеге:нарушения равновесия и походки

Головокружение,спутанность сознания,нарушения зрения,

случаи кратковременной потери сознания.

Профилактика падений должна проводиться по трем основным направлениям:организация безопасного быта и жилища;

занятия гимнастикой для увеличения силы ножных мышц;

применение лекарственных препаратов для уменьшения выраженности головокружения и лечения остеопороза.

Независимо от того, какие факторы вызывают падения пожилых людей, вот

Несколько советов, которые позволят предотвратить падение:

регулярные физические тренировки для укрепления мышц и костей

уберите дома вещи, которые могут способствовать падению

необходимые вещи храните в легкодоступных местах

на полу используйте нескользкие циновки

в ванной сделайте ручки и перила

лестницу и прихожую держите хорошо освещенной

при использовании лекарств обязательно интересуйтесь у врача о возможном действии их на кости (не вызывают ли они их ломкость)

носите удобную обувь с нескользкой подошвой

для того, что бы помощь при падении была оказана быстрее, приобретите для пожилого человека медицинскую тревожную кнопку.

Как правило, случаи, вызванные острыми расстройствами (например, инсульт, приступ), или наличие подавляющих опасностей окружающей среды (например, поражение движущимся объектом) не считаются падением.

Ежегодно от 30 до 40% пожилых людей, проживающих в сообществе, падают; 50% жителей дома престарелых падают. Падения являются ведущей причиной смерти от несчастного случая и 7-й по значимости причиной смертности людей в возрасте не менее 65; 75% случаев смертности в результате падений происходят у 12,5% населения, которые находятся в возрастной категории не менее 65.

Падения угрожают независимости пожилых людей и вызывают ряд индивидуальных и социально-экономических последствий. Однако врачи часто не подозревают о фактах падения у пациентов, которые не упоминают о травмах, т.к. обычная история и физическое обследование, как правило, не включают в себя специфической оценки падения. Многие пожилые люди неохотно сообщают о падении, потому что они объясняют падения результатом старения или по причине страха впоследствии получить ограничения в своей деятельности или попасть в учреждения закрытого типа.

Причины падения в пожилом возрасте

Лучшим предиктором падения является предыдущее падение. Однако падения у пожилых людей редко имеют одну причину или фактор риска. Падение обычно является следствием сложного взаимодействия, в т.ч.:

внутренние факторы (возрастное снижение функций, расстройства и побочные эффекты применения лекарственных препаратов);
внешние факторы (опасности со стороны окружающей среды);
ситуационные факторы (относящиеся к производимой деятельности, например при быстром продвижении к ванной комнате).

Внутренние факторы . Возрастные изменения могут нарушать системы, участвующие в поддержании баланса и стабильности (например, положение стоя, ходьба пешком или положение сидя). Наблюдается снижение остроты зрения, контрастной чувствительности, глубины восприятия и адаптации в темноте. Изменения в активации мышц, структуре и способности генерировать достаточную мышечную силу и скорость могут нарушать способность сохранять или восстанавливать баланс в ответ на возмущения (например, наступив на неровную поверхность, наткнувшись на что-либо).

Хронические и острые нарушения и употребления лекарственных препаратов являются основными факторами риска падений. Риск падения увеличивается от количества принимаемых препаратов. Психотропные препараты наиболее часто упоминаются как увеличивающие риск падений и травм, связанных с падениями.

Внешние факторы . Экологические факторы сами по себе также могут повышать риск падений или, что более важно, при их взаимодействии с внутренними факторами. Риск является наибольшим, когда среда обитания требует большего постурального контроля и мобильности (например, при передвижении по скользкой поверхности) и нахождение в незнакомой среде (например, при переезде в новый дом).

Ситуационные факторы . Определенная деятельность или решения могут увеличить риск падений и травм, связанных с падениями. Примерами тому являются болтовня или отвлечение на дуальное выполнение задачи, выполнение многих задач одновременно и в результате отвлечения от экологической опасности при прогулках (например, бордюр или выступ), быстрое продвижение к ванной комнате (особенно ночью, когда не наступает быстрый отход ото сна или недостаточное освещение и при спешке на телефонные звонки.

Осложнения . Падения, в частности, многократные падения, увеличивают риск травмы, госпитализацию и смертность, особенно у немощных пожилых людей при существующих сопутствующих заболеваниях и дефиците деятельности в повседневной жизни. Более долгосрочная перспектива получения осложнений может включать в себя снижение двигательной функции, боязнь падений и институционализацию; падения, как сообщается, составляют 40% случаев при нахождении в доме престарелых.

Более 50% падений у пожилых людей заканчиваются получением травмы. Хотя большинство травм не являются серьезными (например, ушибы, ссадины), травмы при падениях составляют около 5% госпитализаций среди пациентов не менее 65. Около 5% падений заканчиваются переломами плечевой кости, запястья или таза. Около 2% падений заканчиваются переломами шейки бедра. Другие серьезные травмы (например, травмы головы и внутренние травмы, порезы) встречаются примерно в 10% случаев падений. Некоторые случаи травматизма заканчиваются смертельным исходом. Около 5% пожилых людей с переломами шейки бедра умирают во время госпитализации; общая смертность за 12 мес после получения перелома бедра колеблется от 18 до 33%.

Около половины пожилых людей, которые склонны к падениям, не могут встать без посторонней помощи. Нахождение на полу более 2 ч после падения увеличивает риск обезвоживания, возникновения пролежней, рабдомиолиза, гипотермии и пневмонии.

Функции и качество жизни могут резко ухудшиться после падения; по крайней мере 50% пожилых людей, которые наблюдались амбулаторно до получения перелома бедра не могут восстановить прежний уровень мобильности. После падения у пожилых людей может возникнуть страх повторного падения, т.к. мобильность иногда снижается, потому что теряется уверенность. Из-за этого страха некоторые люди могут даже избегать определенных видов деятельности (например, хождение по магазинам, уборка). Снижение активности может увеличить совокупность закостенения и слабости, дальнейшее снижение мобильности.

Оценки падения в пожилом возрасте

Клиническая оценка.
Тестирование производительности.
Иногда лабораторные исследования.

После лечения сильных травм оценка направлена на выявление факторов риска и соответствующих вмешательств таким образом, чтобы снизить риск дальнейших падений и получения травм, связанных с ними.

Некоторые падения распознаются сразу же, т.к. очевидна травма, полученная при падении, или возникают опасения относительно полученного возможного повреждения. Однако поскольку пожилые люди часто не сообщают о падениях, их следует опросить об их наличии по крайней мере один раз в год.

Пациенты, которые рассказывают об одном падении, должны быть оценены на сохранение равновесия или на нарушение походки с помощью теста «Поднимись и иди». Для проведения тестирования пациентов наблюдают, когда они поднимаются со стандартного кресла, проходят 3 м (10 футов) по прямой линии, разворачиваются, возвращаются к креслу и садятся в него. Наблюдение может определить слабость нижних конечностей, дисбаланс в положении стоя или сидя, неуверенную походку.

В более полную оценку факторов риска падений пациентов включают тех которые:

испытывают трудности при прохождении теста «поднимись и иди»;
сообщают о частых падениях во время скрининга;
оцениваются после недавнего падения (после получения сильной травмы, выявленной и подвергшейся лечению).

История и физическое обследование . Когда существует необходимость проведения более полной оценки факторов риска, акцент делается на выявлении внутренних, внешних и ситуационных факторов, которые могут быть уменьшены путем вмешательств, нацеленных на них.

Пациентам задают прямые вопросы о самом последнем падении или падениях, а затем более конкретные вопросы о том, когда и где произошло падение, и о том, что они делали в это время. Свидетелям происшествия задают те же вопросы. Пациентов необходимо опросить, имели ли они предшествующие или связанные с падениями симптомы (например, учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, вертиго, головокружение) и терял ли пациент сознание. Пациентов также следует опросить, могли ли быть задействованы какие-либо очевидные внешние или ситуационные факторы. История должна включать в себя вопросы о прошлых и настоящих медицинских проблемах, использовании рецептурных и безрецептурных препаратов и употреблении алкоголя. Так как устранение всех рисков последующих падений может быть невозможным, пациентам следует задать вопросы, были ли они в состоянии встать без посторонней помощи после падения и имели ли они телесные повреждения. Цель состоит в снижении риска осложнений, которые могут быть вызваны последующими падениями.

Медицинский осмотр должен быть достаточно всеобъемлющим, для того чтобы исключить очевидные внутренние причины падений. Если падение произошло недавно, должна быть замерена температура пациента для определения, не являлась ли повышенная температура фактором риска падения. Должны быть оценены пульс и сердечный ритм с целью определения очевидной брадикардии, тахикардии покоя или аритмии. АД должно быть замерено у пациентов в положении лежа и после того, как пациенты находятся в положении стоя от 1 до 5 мин, чтобы исключить ортостатическую гипотензию. При аускультации могут быть обнаружены многие типы пороков сердечного клапана. Острота зрения должна быть оценена у пациентов, носящих коррегирующие линзы, при их привычном присутствии, если это необходимо. Нарушения остроты зрения должны требовать более подробную их визуальную проверку у окулиста или офтальмолога. Шея, позвоночник и конечности (особенно ноги и стопы) должны оцениваться на наличие слабости, деформаций, боли и ограничения в диапазоне движения. Должно проводиться неврологическое обследование; оно включает в себя проверку мышечной силы и тонуса, ощущений (в т.ч. проприоцепция), координации (в т.ч. функция мозжечка), стационарного равновесия и походки. При помощи теста Ромберга (при проведении которого пациенты стоят в положении ноги вместе, при закрытых глазах) оцениваются основной постуральный контроль и проприоцептивная и вестибулярная системы. Тесты для определения функции высокоуровневого равновесия включают наблюдение за пациентом в позиции стоя на одной ноге и тандемную походку. Если пациенты могут стоять на одной ноге в течение 10 сек с открытыми глазами и тандемной походкой проходят 5 м (10 футов), какой-либо дефицит внутреннего постурального контроля скорее всего будет минимальным. Врачи должны оценить позиционную вестибулярную функцию (например, тест Дикса-Холпайка-Сайдбара).

Тесты производительности . Производительность - это ориентировочная оценка мобильности или проведение теста «Поднимись и иди» могут выявить проблемы с нарушением равновесия и устойчивости при ходьбе и других движениях и указывать на повышенный риск падений.

Лабораторные тесты . Не существует стандартной диагностической оценки. Тестирование должно основываться на истории и экспертизе и помогает исключить различные причины: клинический анализ крови на подтверждение анемии, измерение содержания глюкозы в крови, чтобы определить гипогликемию или гипергликемию, и замерение электролитов для установления обезвоживания. Исследования, такие как ЭКГ, амбулаторный мониторинг сердечной деятельности и эхо-кардиография, рекомендуются только в случае подозрения на нарушение функций работы сердца. Массаж каротидного синуса, осуществляемый под контролем (IV доступ и мониторинг сердечной деятельности), был предложен для определения повышенной чувствительности сонной артерии и в конечном счете, может инициировать лечение при помощи кардиостимулятора. Рентген позвоночника, КТ черепа или МРТ показаны только тогда, когда история и физическое обследование определяют новые неврологические нарушения.

Профилактика падения в пожилом возрасте

Акцент делается на предотвращение или снижение числа последующих падений и травм, вызванных падениями и осложнениями, в то же время на поддержание как можно большего количества функций пациента и его независимости, насколько это возможно.

Пациентам, которые заявили об одном падении и которые не имеют проблем с нарушениями баланса или походки по результатам теста «Встань и иди» или результатам подобных тестов, должна быть предоставлена общая информация по снижению риска падений. Она должна включать в себя безопасное использование препаратов и снижение экологической опасности.

Пациенты, которые падали чаще, чем один раз, и имеют проблемы в ходе проведения первоначального теста по определению равновесия и походки, должны быть переведены на физиотерапию или тренировочную лечебную программу. Физиотерапия и лечебная программа могут выполняться на дому, если пациенты имеют ограниченную подвижность. Физиотерапевты назначают тренировочные программы для улучшения равновесия, походки и исправления определенных проблем, способствующих риску падения. Более общие лечебно-тренировочные программы в лечебных заведениях или местах проживания в сообществе могут также улучшить равновесие и походку. Например, программа Тай-чи может быть эффективной и выполняться самостоятельно или в группах. Наиболее эффективно осуществляемыми программами по снижению риска падений являются те, которые осуществляются с учетом дефицита бюджета пациента, обеспечиваются квалифицированными специалистами, имеют достаточный баланс признаков компонента (balance challange component) и долгосрочный характер (например, не менее 4 мес).

Вспомогательные устройства . Некоторые пациенты получают пользу от использования вспомогательных устройств (например, трость, ходунки). Пользование тростью может быть адекватным для тех пациентов, которые имеют минимальное одностороннее снижение мышечной силы, ослабление суставов, но ходунки, особенно колесные, больше подходят пациентам с повышенным риском падений, при слабости в обеих ногах или нарушении координации (ходунки на колесиках могут быть опасны для пациентов, которые не могут адекватно контролировать себя). Физиотерапевты могут помочь пациентам подобрать форму или размер используемого технического средства и обучить их использованию.

Медицинское ведение пациента . Использование препаратов, которые могут увеличивать риск падений, должно быть приостановлено или дозировки должны быть сведены к минимуму. Пациенты должны оцениваться на наличие у них остеопороза и, если остеопороз диагностируется, они должны пройти лечение для уменьшения риска возникновения переломов, которые могут произойти в будущем в результате падений. Если определяется какое-либо другое специфическое расстройство, как фактор риска, необходимы целевые вмешательства. Например, лечебные препараты и физиотерапия могут уменьшить риск для пациентов с болезнью Паркинсона. Витамин D, особенно совмещенный с Ca, может уменьшить риск падения, особенно у тех пациентов, у которых наблюдается снижение уровня витамина D в крови. Уменьшение боли, физиотерапия, а иногда операция по замене сустава могут снизить риск для пациентов с артритом. Замена на подходящие соответствующие линзы (только линзы, а не бифокальные или трифокальные очки) или хирургическое вмешательство, особенно по удалению катаракты, могут помочь пациентам с нарушениями зрения.

Экологические модификации . Исправление экологической опасности в доме может уменьшить риск падения. Пациентам также следует дать советы о том, как снизить риск из-за ситуативных факторов. Например, обувь должна иметь плоские каблуки, некоторую поддержку лодыжки и жесткие, не скользкие середины подошв. Многие больные с хроническими ограничениями подвижности (например, тяжелая форма артрита, парезы) получают пользу при сочетании медицинской, реабилитационной и экологической стратегий. Приспособления в инвалидной коляске (например, съемная площадка для ног снижает срабатывание во время переездов, антитипные перегородки стойки для предотвращения опрокидывания назад), съемные ремни и клиновидное сиденье могут предотвращать падения людей с плохим равновесием при сидении или сильной слабостью, когда они сидят или передвигаются.

Ограничители могут привести к последующим падениям и другим осложнениям, и, таким образом, их не следует использовать. Наблюдение со стороны опекуна является более эффективным и безопасным. Могут быть использованы детекторы движения, но в таких случаях должен присутствовать опекун для определения срабатывания тревожной сигнализации.

Набедренные протекторы (набивочный материал вшит в специальное нижнее белье) могут помочь защитить пациентов, которые уже имели падения и находятся в зоне риска получения травмы бедра, но многие пациенты не хотят надевать защитную одежду на неопределенный срок. Эластичный настил (пол) (например, жесткая резина) может помочь смягчить силу удара, но слишком пружинистый настил (например, мягкий пенистый состав) может привести к дестабилизации пациентов.

Пациенты также должны быть обучены тому, что следует делать, если они упадут и не смогут встать. Полезными являются перевертывание из лежачего положения на спине в положение на живот, вставание на четвереньки, подползание к надежной поддержке на поверхности и подтягивание наверх.

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает.

Точную частоту падений установить довольно трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам и соответственно пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко амнезируют подобные эпизоды.

Падения, вне зависимости от причины, их вызвавшей, сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто – проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые повреждения мягких тканей и головы. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта.

Помимо травмы и связанной с ней инвалидизацией, почти у 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. У этой категории лиц развивается ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких.

Обследование больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе

Целью осмотра является идентификация имеющихся внутренних и внешних факторов, послуживших причиной падения, а также являющихся факторами риска возможных повторных падений в будущем и их своевременная и адекватная коррекция.

Обследование включает:
опрос
физикальный осмотр
исследование способности больного к самостоятельному передвижению
оценка окружающей пациента обстановки

Основные факторы риска падений у лиц пожилого и старческого возраста:
1)нарушения поддержания равновесия
2)нарушения ходьбы
3)парезы
4)патология суставов
5)нарушения зрения
6)ортостатическая гипотензия
7)нарушения когнитивных функций
8)депрессия
9)одновременный прием пациентом 4 лекарственных препаратов и более

1. При опросе врачу следует:

самому активно расспрашивать пациента о падениях , которые произошли в течение последнего года, поскольку пациент может не фиксировать на этих событиях внимания.

необходимо уточнить особенности этих падений : произошли ли они внезапно и ничем не были спровоцированы, были спровоцированы наклоном, пациент просто повалился в сторону, потеряв равновесие, или каких-либо особенностей и провоцирующих факторов отметить нельзя. Пациенты с психическими нарушениями (некритичность, спутанность) или снижением памяти могут амнезировать эпизоды падений. Также определенные сложности при сборе анамнеза могут возникнуть у пациентов с депрессией. Учитывая все эти факторы, может понадобиться беседа с родственниками больного или лицами, осуществляющими за ним уход.

важно выяснить, как часто и какое количество алкоголя употребляет пациент , поскольку нередко причиной падений является алкоголизм, особенно у лиц с депрессией или живущих в относительной социальной изоляции. Риск падений на фоне приема даже небольших доз алкоголя существенно возрастает, поскольку толерантность к алкоголю с возрастом снижается.

При опросе можно получить крайне важную для диагностики причин падений информацию. Например:
нарушения равновесия, усиливающиеся в темное время суток, могут указывать на нарушения глубокой чувствительности,
жалобы на головокружения нередко отмечаются у больных с кардиальными, цереброваскулярными или первичными вестибулярными расстройствами.
причиной патологической мышечной утомляемости, а следовательно и падений, может быть миастения, частота встречаемости которой у лиц пожилого и старческого возраста нередко недооценивается.
К внешним факторам, которые могут приводить к падениям, относят:
плохую освещенность помещений
неровную или скользкую поверхность пола
недостаточно внимательный уход за больными, особенно имеющими мнестико-интеллектуальные нарушения
неудобную обувь и пр.

Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима.

Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чиханье, резкое изменение положения тела (вставание).

У пациента или его родственников следует уточнить:
какие лекарственные препараты он получает
что принимал в последнее время
не было ли перерыва в приеме препаратов (особенно антиаритмических)
не менялись ли дозировки и режим приема препаратов
назначались ли в последнее время новые лекарственные препараты

Следует заметить, что в отношении лекарственно обусловленных падений существуют довольно разноречивые мнения, поскольку нет окончательной ясности в вопросе, связаны ли падения у данной категории больных с приемом тех или иных препаратов или они обусловлены заболеваниями, по поводу которых эти препараты были назначены.

У больных выясняются не только условия возникновения падения, но также:
сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия)
время суток, когда оно произошло
поведение больного сразу после падения

Подобная тщательная оценка важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Опрос больного может дать существенную информацию о причинах падения, возникающих с потерей сознания. Быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмий . При эпилепсии отмечается быстрое развитие потери сознания с последующим медленным восстановлением. Для вазопрессорного синкопального состояния характерно медленное начало с продромальными явлениями, нередко на фоне эмоционального стресса, и быстрое восстановление.

2. При физикальном осмотре:

Особое внимание уделяется оценке состояния систем, ответственных за поддержание равновесия. При этом в случае выявления нарушений требуется более углубленное исследование.

Проводится оценка пульса и артериального давления . При вегетативной дистонии, синдроме слабости синусового узла может отмечаться снижение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.) и брадикардия (менее 60 ударов в 1 мин). Также необходимо провести пробу на ортостатическую гипотензию. Эта проба считается положительной, если у пациента сразу после вставания или после 2 мин стояния систолическое артериальное давление падает на 20 мм рт. ст. или более (или на 20% и более от нормальных для данного больного значений). (!!!)Тщательное обследование выявляет ортостатическую гипотензию почти у 30% лиц пожилого и старческого возраста. При этом у значительной части этих больных не отмечается ни головокружения, ни каких-либо зрительных нарушений при вставании.

При поражении экстракраниальных церебральных сосудов важную информацию можно получить при аускультации и пальпации сонных артерий на шее. Также проводятся пробы с поворотом и переразгибанием головы.

Исследуется острота, поля зрения, цветоощущение .

Сердечные шумы могут выслушиваться при аортальном стенозе и кардиомиопатии.

Острое желудочно-кишечное крово течение сопровождается признаками раздражения брюшины.

3. Неврологическая симптоматика , выявленная при осмотре, должна рассматриваться в контексте паттерна падений или нарушений ходьбы.

Например, положительный рефлекс Бабинского не помогает объяснить атактическую походку и мало помогает для объяснения клинических расстройств при характерном для паркинсонизма феномене "замерзания".

Если имеется несогласованность между результатами неврологического осмотра и паттерном нарушений ходьбы, диагноз следует основывать на особенностях нарушений ходьбы.

Основные признаки, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, выявляются при осмотре:
изменение позы
равновесие в покое
реактивные постуральные реакции
расстояние между ступнями при стоянии и ходьбе (база)
начало ходьбы
характеристики ходьбы (длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями)

Пациента просят сесть из горизонтального положения, а затем встать из сидячего положения. Это позволяет оценить мышечную силу, праксис и "предупреждающие" постуральные рефлексы (предварительная постуральная реакция перед совершением активного движения).

Равновесие при стоянии и результаты пробы с толчком в грудь позволяют оценить реактивный постуральный ответ (постуральная корректировка в ответ на действие внешних стимулов).

При стоянии и ходьбе стабильность больного в латеральной плоскости оценивают по расстоянию между стопами ("база").

Феномен "замерзания" проверяется при оценке начала ходьбы, при поворотах и переходе в узких местах.

Изменение длины шага, ритма, скорости и траектории движений конечностями может отмечаться при двигательных и сенсорных нарушениях.

На основании этого осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы.

Поскольку поддержание равновесия, поза и движения анатомически и физиологически взаимосвязаны, при многих заболеваниях одновременно нарушаются поддержание равновесия и ходьба. Однако при некоторых из них в клинической картине доминируют падения, при других – нарушения движения.

Следует заметить, что паркинсонизм является одной из наиболее частых причин падений у пожилых – падения в течение года отмечаются у 2/3 пациентов с болезнью Паркинсона, а риск падений почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц аналогичного возраста.

У пациентов с падениями большое значение имеет оценка зрительных функций, поскольку для пожилых характерны нарушения рефракции, снижение остроты зрения вследствие катаракты, ограничения полей зрения (например, после перенесенного инсульта). Пожилому человеку требуется больше времени, чтобы адаптироваться к условиям недостаточной или избыточной освещенности, что в определенных условиях может способствовать падениям.

Возникновение вестибулярной дисфункции в пожилом возрасте чаще обусловлено сосудистой патологией или поражением лабиринта.

Характерным для миелопатии является наличие двусторонней пирамидной симптоматики (нижний спастический парапарез), нарушения глубоких видов чувствительности по проводниковому типу в ногах, тазовые расстройства (учащенное мочеиспускание, реже – недержание мочи). В постановке правильного диагноза помогает рентгенография позвоночника, при этом особое внимание следует уделять определению диаметра спинномозгового канала (в норме – больше 15 мм в переднезаднем направлении), и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Нарушение глубоких видов чувствительности может отмечаться при поражении задних столбов спинного мозга и у лиц, перенесших инсульт .

Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности на конечностях – при полиневропатиях и поражении спинного мозга . Причиной полиневропатического синдрома с развитием сенсорных и двигательных расстройств, помимо ятрогенных причин у пожилых, наиболее часто являются сахарный диабет, опухоли (паранеопластическая полиневропатия) и алкоголизм. Редкими причинами полиневропатий у пожилых являются диспротеинемии, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), токсические и алиментарные нарушения. Сочетание полиневропатии, нижнего парапареза и нарушений глубокой чувствительности характерно для витамин-В12-дефицитных состояний с развитием подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

При лечении пожилых с выраженной анемией инъекциями витамина В12 может резко интенсифицироваться гемопоэз и привести в свою очередь к гипокалиемии, которая может осложниться аритмией и даже смертью.

Среди причин, лежащих в основе падений, большое значение имеет ограничение двигательной активности пациентов, в том числе и из-за наличия болевых синдромов. Нарушения равновесия отмечаются и при искривлении позвоночника. Поэтому увеличение двигательного режима в силу изменения жизненного стереотипа и уменьшения болей приводит к увеличению мышечной силы и улучшению ходьбы.

4. Среди лабораторных методов исследо вания, которые необходимо проводить пожилым больным с падениями, следует отметить:
общий анализ крови и мочи
биохимический анализ крови
определение уровня электролитов крови
гормонов щитовидной железы
витамина В12 и фолатов

Желательно определение концентрации получаемых больным лекарственных препаратов в сыворотке крови – сердечных гликозидов, антиаритмических и противоэпилептических средств, поскольку их передозировка может возникнуть довольно быстро, даже при назначении средних терапевтических доз.

В анализе крови могут отмечаться:
воспалительные изменения при сепсисе,
снижение гемоглобина – при анемиях.
метаболические нарушения различного генеза, избыточная дегидратация сопровождаются изменением уровня электролитов, для поражений почек характерно увеличение уровня мочевины, азотистых соединений, креатинина.
острый инфаркт миокарда сопровождается повышением ферментов
определение уровня глюкозы крови помогает в диагностике гипогликемических или гипергликемических состояний.
для выраженного остеопороза – изменения уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы;
для гипотиреоза – уровня Т3, Т4 и ТТГ.

Показаниями для проведения нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ головного или спинного мозга) служит наличие черепно-мозговой или спинальной травмы в анамнезе, а также очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, эти методы показаны при подозрении на наличие патологии центральной нервной системы, по данным анамнеза или лабораторного исследования (опухоль, инсульт, гематома и др.).

Электроэнцефалография необходима только в случае подозрения на эпилепсию, в остальных случаях эта методика малоинформативна. Также редко бывает информативно холтеровское мониторирование.

При подозрении на миастению или полиневропатию необходимо проведение электромиографии (в последнем случае – с определением скорости распространения возбуждения по нерву).

5. Ведение больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе

Отмена или уменьшение дозы лекарственных средств

Нежелательно назначать какие-либо специфические препараты (антиаритмические, противоэпилептические и т.д.), если диагноз не установлен.

Имеется связь падений с приемом определенных лекарственных препаратов и соответственно необходимость в ряде случаев коррекции терапии. Важно заметить, что падения являются одним из наиболее часто встречаемых осложнений лекарственной терапии.

Среди лекарственных препаратов, применение которых может увеличивать риск падений, следует упомянуть:
антидепрессанты
нейролептики
бензодиазепиновые производные
антиконвульсанты
антиаритмические препараты

В частности, прием бензодиазепиновых производных в 5 раз увеличивает риск возникновения повторных падений при болезни Паркинсона. Возникновение падений у лиц, получающих бензодиазепиновые средства, связано не только с седативным или миорелаксирующим эффектом этих препаратов, но и с их непосредственным действием на мозжечок, в котором имеются бензодиазепиновые рецепторы. Осложняет ситуацию и то, что у пожилых бензодиазепиновые препараты метаболизируются существенно медленнее.

Таким образом, в практической деятельности возникают ситуации, требующие для своего разрешения определенного компромисса – между имеющимися показаниями для продолжения проводимой лекарственной терапии и необходимостью отмены некоторых лекарственных средств, прием которых может приводить к увеличению риска падений.Ситуация еще более усложняется вследствие характерной для больных пожилого возраста полиморбидности, нередко обусловливающей необходимость полипрагмазии.

Отмену или уменьшение дозы лекарственных средств – бензодиазепиновых производных, снотворных, нейролептиков, антидепрессантов, а также антиаритмических препаратов – необходимо проводить индивидуально, с учетом имеющихся у больного нарушений. Кроме того, важно попытаться уменьшить количество одновременно принимаемых пожилым больным по разным показаниям препаратов до 4 и менее.

Медикаментозная терапия больных с падениями
Медикаментозная терапия больных с падениями определяется теми причинами, которые привели к падению.

Нарушения мозгового кровообращения

Падения являются одним из частых проявлений острых (инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронических (дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция) нарушений мозгового кровообращения. Характер двигательных расстройств при цереброваскулярной патологии феноменологически весьма гетерогенен. При этом риск падений возрастает в 3–8 раз у пациентов с парезами нижних конечностей и в 4–5 раз – с атаксией. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования цереброваскулярной недостаточности должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, поскольку будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзией/гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.

Специальные программы, направленные на предотвращение падений в последующем

При ведении пожилых пациентов с падениями в анамнезе важная роль придается использованию специальных программ, направленных на предотвращение падений в последующем. Эффективность подобных программ довольно высока – с их помощью удается уменьшить число падений на 14–27%, а по некоторым данным – на 35% .

Большое значение имеет обучение больных, у которых имеются внутренние факторы риска.

Больному следует избегать резких движений при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь.

Пациентов предупреждают о нежелательности резких поворотов в шейном отделе позвоночника, поскольку в ряде случаев эти движения могут спровоцировать потерю сознания и падения.

При наличии показаний под контролем специалиста по лечебной физкультуре проводят специальные занятия с обязательным включением упражнений для нижних конечностей, тренировки равновесия и ходьбы. Учитывая повышенную хрупкость костей у пожилых, эти упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок.

По поводу имеющихся заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.).

Следует стимулировать пожилых и старых больных к сохранению допустимого двигательного режима, если необходимо – под контролем родственников или медицинских и социальных работников, поскольку из-за опасений повторных падений старики нередко ограничивают самостоятельное передвижение, а это неминуемо приводит к прогрессированию двигательных нарушений.

Важное значение имеет коррекция наиболее значимых в данном конкретном случае внешних факторов, связанных с окружающей обстановкой, а не всех потенциально опасных причин, влияющих на безопасность ходьбы и двигательной активности.

Учитывая то, что гладкий или влажный пол может способствовать падениям, рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или покрыть пол ковриками; линолеум покрывают предохраняющей от скольжения пастами с минимальной полировкой.

Для того чтобы коврики не скользили по полу, их обратную сторону обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать толстые ворсовые ковры в комнатах.

Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванные комнаты, спальни. Для уменьшения отраженного света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, не приводящие к снижению освещенности, для искусственных источников света подбирают оптимальные места размещения.

Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала.

В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно прикрепить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок.

Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности рекомендуют в ночное время пользоваться судном.